合肥医保全面提高补助标准

合肥市人民政府办公室日前印发了关于《合肥市基本医疗保险待遇保障实施细则》（合政办〔2021〕21号）的通知，于2022年1月1日起实施。

新规有什么不同之处？一起来看看吧！

01

职工医保

调整个人账户划入标准

按照国家关于职工医保门诊共济保障指导意见，通过减少划入职工个人账户，建立普通门诊费用统筹保障机制。我市个人账户调整后，在职人员计入办法为在职人员个人缴纳的2%全部划入个人账户，统筹基金不再划入；退休人员2022年统筹基金定额划入标准为150元/月，今后根据国家及省规定调整。

实行职工门诊共济保障

增强门诊共济保障功能，普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，并适当向退休人员倾斜。在职职工门诊费用基金起付标准为1000元，年度支付限额为4000元，在基层、市（县）级及其他、省级医疗机构的支付比分别为60%、55%、50%。退休人员年起付标准为800元，年度支付限额5000元，支付比例相应提高5个百分点。

取消生育备案制度

以往产前检查费用备案后才能享受，现在取消备案，产前检查费用800元随着生育医疗费用结算时一次性发放。

提高部分计划生育手术费用的补助标准

放置、取出宫内节育器为240元；怀孕4个月以内流产门诊、住院分别为500元、800元，怀孕4个月以上流产为1500元；怀孕7个月以上引产为3000元；输卵（精）管绝育术补助1500元；输卵（精）管复通术3500元。

02

居民医保

衔接乡村振兴文件规定

明确动态新增特困人员、低保对象、返贫致贫人口、脱贫不稳定和纳入农村低收入监测人口未参保的，由县（市）区医保部门组织乡镇做好参保补缴费工作。

放宽大额普通门诊报销限制

调整了市内跨县域发生的大额门诊费用不予报销的规定，将市内跨县域发生的大额门诊费用纳入统筹基金支付范围，满足了县域参保患者市内门诊就医需求。

明确市内跨县域转诊规定

除急救、传染病无需办理转诊手续外，将无须转诊的重症明确为恶性肿瘤，解决了恶性肿瘤患者的转诊后顾之忧。规定了“急诊抢救、传染病、恶性肿瘤以及通过县域医共体牵头医院转诊的，起付标准和报销比例不变。”

调整原贫困人口大病保险倾斜支付政策

与医保巩固拓展脱贫攻坚有效衔接乡村振兴战略实施方案保持一致，将原贫困人口大病保险医保政策调整为特困人员、低保对象、返贫至贫人口起付标准降低50%、支付比例提高5个百分点。

03

大病保险

保障标准

参保人员在定点医药机构发生符合规定的住院和慢特病门诊医疗费用，经基本医保报销后，个人承担部分大病保险基金按下列规定支付：

（一）大病保险起付标准为1.5万元。

（二）大病保险实行累计分段按比例支付，起付标准（不含本数，下同）以上费用分段按比例支付，5万元以下（含本数，下同）基金支付比例60%、5万元以上10万元以下基金支付比例70%、10万元以上20万元以下基金支付比例75%、20万元以上基金支付比例85%。

特困人员、低保对象、返贫致贫人口等大病保险起付标准降低50%，分段支付比例分别提高5个百分点。

04

就医结算服务

本地就医

参保人员在本市定点医药机构发生的医药费用应实行联网结算，个人只需支付应由个人承担的部分，医保基金承担的部分由医保经办机构与定点医药机构结算。定点医药机构应完整上传就医诊疗和购药信息进行联网结算，无正当理由，不得让参保人员自费结算相关费用。

基层首诊、双向转诊

鼓励基层首诊、双向转诊。实行双向转诊的，免除上转首次及下转第二次住院起付费用。

其他治疗

参保人员在定点医疗机构发生的日间手术、日间放化疗、器官捐献手术（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等费用），以及急诊抢救留观期间死亡的，纳入普通住院管理。

意外伤害

参保人员意外伤害本地住院的，医疗机构应如实记录意外伤害经过，对无第三方责任或无法确定第三方的，参保人员应签写承诺书，医疗机构按规定联网结算。对因第三方造成伤病的，超过第三方责任部分的医疗费用，由医保基金按本细则规定支付，参保人员医疗终结后持相关材料到参保地医保经办机构手工报销。第三方责任大小依据人民法院或者有关部门出具的相关生效的法律文书认定。

结算要求

定点医疗机构提供医疗服务和医保结算过程中应当遵守下列规定：

（一）设立专门的医疗保险管理部门和医疗保险窗口；

（二）提供医疗费用日明细清单查询服务；

（三）使用医保部门统一规定的结算单。

文字 | 全媒体记者 葛清政 综合 合肥医保